{"id":"bgbl1-1976-142-4","kind":"bgbl1","year":1976,"number":142,"date":"1976-12-15T00:00:00Z","url":"https://offenegesetze.de/veroeffentlichung/bgbl1/1976/142#page=13","api_url":"https://api.offenegesetze.de/v1/veroeffentlichung/bgbl1-1976-142-4/","document_url":"https://media.offenegesetze.de/bgbl1/1976/bgbl1_1976_142.pdf#page=13","order":4,"title":"Verordnung zur Änderung der Siebenten Berufskrankheiten-Verordnung","law_date":"1976-12-08T00:00:00Z","page":3329,"pdf_page":13,"num_pages":9,"content":["Nr. 142 Tag der Ausgabe: Bonn, den 15. Dezember 1976 3329\nVerordnung\nzur Änderung der Siebenten Berufskrankheiten-Verordnung\nVom 8. Dezember 1976\nAuf Grund des § 551 Abs. 1 und 4 und des § 840 Erläuterungsblatt zu einem Satz zusammengefaßt\nder Reichsversicherungsordnung verordnet die Bun- werden; dabei kann an den dafür vorgesehenen\ndesregierung mit Zustimmung des Bundesrates: Stellen die Anschrift des Trägers eingesetzt wer-\nden. Es können auch zusätzliche Felder für die\nVerschlüsselung von Angaben vorgesehen wer-\nArtikel 1 den. Ferner können die Beispiele im Erläute-\nDie Siebente Berufskrankheiten-Verordnung vom rungsblatt durch andere ersetzt und weitere Bei-\n20. Juni 1968 (Bundesgesetzbl. I S. 721) wird wie spiele aufgenommen werden.\nfolgt geändert: (3) In der landwirtschaftlichen Unfallversiche-\nrung können im Vordruck nach dem Muster der\n1. Die Verordnung erhält folgende Uberschrift: Anlage 2 an Stelle der Worte ,Gewerbeaufsichts-\n,,Berufskrankhejlen-Verordnung\". amt/Bergamt' die Worte ,Betriebsgröße in ha'\ngesetzt werden.\"\n2. § 2 erhält folgende Fassung:\nArtikel 2\n,,§ 2\nDie Anlagen 1, 2 und 3 zur Siebenten Berufs-\nIn der See-Unfallversicherung erstreckt sich die krankheiten-Verordnung werden durch die nachfol-\nVersicherung gegen Tropenkrankheiten und gend abgedruckten Anlagen ersetzt.\nFleckfieber auch auf die Zeit, in welcher der Ver-\nsicherte in eigener Sache an Land beurlaubt ist.\"\nArtikel 3\n3. § 6 erhält folgende Fassung:\nDiese Verordnung gilt nach § 14 des Dritten Uber-\n,,§ 6 leitungsgesetzes vom 4. Januar 1952 (Bundesgesetz-\n(1) Die Muster der Anlagen 2 und 3 sind nach blatt I S. 1) in Verbindung mit Artikel 4 § 15 Abs. 1\nInhalt, Form und Farbe bindend. Die vorange- Satz 2 des Gesetzes zur Neuregelung des Rechts der\nstellten Erläuterungsblä.tter sind Bestandteile der gesetzlichen Unfallversicherung vom 30. April 1963\nMuster. Die für das Gewerbeaufsichtsamt oder (Bundesgesetzbl. I S. 241) auch im Land Berlin.\ndas Bergamt bestimmte Ausfertigung der Anzeige\nnach Anlage 2 ist mit dem Aufdruck ,Gewerbe-\naufsichtsamt/Bergamt' zu kennzeichnen. Artikel 4\n(2) Legt ein Träger der Unfallversicherung die (1) Diese Verordnung tritt am 1. Januar 1977 in\nVordrucke selbst auf, um sie seinen Mitgliedern Kraft.\nzur Verfügung zu stellen, so sollen von dem (2) Vordrucke nach dem Muster der Anlagen 2\nMuster nach der Anlage 2 je fünf Anzeigen mit und 3 zur Siebenten Berufskrankheiten-Verordnung\neinem Erläuterungsblatt und von dem Muster können noch bis zum 31. März 1977 aufgebraucht\nnach der Anlage 3 je drei Anzeigen mit einem werden.\nBonn, den 8. Dezember 1976\nDer Bundeskanzler\nSchmidt\nDer Bundesminister\nfür Arbeit und Sozial.ordnung\nWalter Arendt","3330 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1976, TeH I\nAnlage t\nNr. Krankheiten\nDurch chemische Einwirkungen verursachte Krankheiten\n11 Metalle und Metalloide\n11 01 Erkrankungen durch Blei oder seine Verbindungen\n11 02 Erkrankungen durch Quecksilber oder seine Verbindungen\n11 03 Erkrankungen durch Chrom oder seine Verbindungen\n11 04 Erkrankungen durch Cadmium oder seine Verbindungen\n1105 Erkrankungen durch Mangan oder seine Verbindungen\n11 06 Erkrankungt~n durch Thallium oder seine Verbindungen\n11 07 Erkrankungen durch Vanadium oder seine Verbindungen\n1 l 08 Erkrankungen durch Arsen oder seine Verbindungen\n11 09 Erkrankungen durch Phosphor oder seine anorganischen Verbindungen\n11 10 Erkrankungen durch Beryllium oder seine Verbindungen\n12 Erstickungsgase\n12 01 Erkrankungen durch Kohlenmonoxid\n12 02 Erkrankungen durch Schwefelwasserstoff\n13 Lösemittel, SchädlingsbekämpfungsmiUel (Pestizide) und sonstige chemische Stoffe\n13 01 Schleimhautveränderungen, Krebs oder andere Neubildungen der Harnwege durch aroma-\ntische Amine\n13 02 Erkrankungen durch Halogenkohlenwasserstoffe\n13 03 Erkrankungen durch Benzol oder seine Homologe\n13 04 Erkrankungen durch Nitro- oder Aminoverbindungen des Benzols oder seiner Homologe\n~der ihn~r Abkömmlinge\n13 05 Erkrankungen durch Schwefelkohlenstoff\n13 06 Erkrankungen durch Methylalkohol (Methanol)\n13 07 Erkrankungen durch organische Phosphorverbindungen\n13 08 Erkrankungen durch Fluor oder seine Verbindungen\n13 09 Erkrankungen durch Salpetersäureester\n13 10 Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylaryloxide\n13 11 Erkrankungen durch halogenierte Alkyl-, Aryl- oder Alkylarylsulfide\n13 12 Erkrankungen der Zähne durch Säuren\n13 13 Hornhaut.schüdigungen des Auges tlurch Benzochinon\nZu den Nummern 11 01 bis 11 10, 12 01 und 12 02, 13 03 bi.s 13 09: Ausgenommen sind\nHauterkrankungen. Diese gelten als Krankheiten im Sinne dieser Anlage nur insoweit,\nals sie Erscheinungen einer Allgemeinerkrankung sind, die durch Aufnahme der schädi-\ngenden SloffEi in den Körper verursacht werden, oder gemäß Nummer 51 01 zu entschädi-\ngen sind.","Nr. 142 --- Tag der Ausgabe: Bonn, den 15. Dezember 1976 3331\nNr. Krankheiten\n2 Durch physikalische Einwirkungen verursachte Krankheiten\n21 Mechanische Einwirkungen\n21 01 Erkrankungen der Sehnenscheiden oder des Sehnengleitgewebes sowie der Sehnen- oder\nMuskelansätze, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die\nEntstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich\nwaren oder sein können\n21 02 Meniskusschäden nach mindestens dreijähriger regelmäßiger Tätigkeit unter Tage\n21 03 Erkrankungen durch Erschütterung bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen oder gleichartig\nwirkenden Werkzeugen oder Maschinen\n21 04 Vibrationsbedingte Durchblutungsstörungen an den Händen, die zur Unterlassung aller\nTätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das\nWiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können\n21 05 Chronische Erkrankungen der Schleimbeutel durch ständigen Druck\n21 06 Drucklähmungen der Nerven\n21 07 Abrißbrüche der Wirbelfortsätze\n22 Druckluft\n22 01 Erkrankungen durch Arbeit in Druckluft\n23 Lärm\n23 01 Lärmschwerhörigkeit\n24 Strahlen\n24 01 Grauer Star durch Wärmestrahlung\n24 02 Erkrankungen durch ionisierende Strahlen -\n3 Durch Infektionserreger oder Parasiten verursachte Krankheiten sowie Tropen-\nkrankheiten\n31 01 Infektionskrankheiten, wenn der Versicherte im Gesundheitsdienst, in der WohHahrts-\npflege oder in einem Laboratorium tätig oder durch eine andere Tätigkeit der Infektions-\ngefahr in ähnlichem Maße besonders ausgesetzt war\n31 02 Von Tieren auf Menschen übertragbare Krankheiten\n31 03 Wurmkrankheit der Bergleute, verursacht durch Ankylostoma duodenale oder Strongy-\nloides stercoralis\n31 04 Tropenkrankheiten, Fleckfieber\n4 Erkrankungen der Atemwege und der Lungen, des Rippenfells und Bauchfells\n41 Erkrankungen durch anorganische Stäube\n41 01 Quarzstaublungenerkrankung (Silikose)\n41 02 Quarzstaublungenerkrankung in Verbindung mit aktiver Lungentuberkulose (Siliko-\nTuberkulose)\n41 03 Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose)\n41 04 Asbeststaublungenerkrankung (Asbestose) in Verbindung mit Lungenkrebs\n41 05 Durch Asbest verursachtes-Mesotheliom des Rippenfells und des Bauchfells\n41 06 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Aluminium oder seine Ver--\nbindungen\n41 07 Erkrankungen an Lungenfibrose durch Metallstäube bei der Herstellung oder Verarbei-\ntung von Hartmetallen\n41 08 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Thomasmehl (Thomas-\nphosphat)","3332 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1976, Teil I\nNr. Krankheiten\n42 Erkrankungen durdl organisdle Stäube\n42 01 Farmer-(Drescher-)Lunge\n42 02 Erkrankungen der tieferen Atemwege und der Lungen durch Rohbaumwoll- oder Flachs-\nstaub (Byssinose)\n43 Obstruktive Atemwegserkrankungen\n43 01 Durch allergisierende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegserkrankungen, die zur\nUnterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlim-\nmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können\n43 02 Durch chemisch-irritativ oder toxisch wirkende Stoffe verursachte obstruktive Atemwegs-\nerkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätigkeiten gezwungen haben, die für die Ent-\nstehung, die Verschlimmerung oder das Wiederaufleben der Krankheit ursächlich waren\noder sein können\n5 Hautkrankheiten\n51 01 Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen, die zur Unterlassung aller Tätig-\nkeiten gezwungen haben, die für die Entstehung, die Verschlimmerung oder das Wieder-\naufleben der Krankheit ursächlich waren oder sein können\n51 02 Hautkrebs oder zur Krebsbildung neigende Hautveränderungen durch Ruß, Rohparaffin,\nTeer, Anthrazen, Pech oder ähnliche Stoffe\n6 Krankheiten sonstiger Ursache\n61 01 Augenzittern der Bergleute","Nr. 142 der Ausgabe: Bonn., den 15. Dezember 1976 3333\nAnlage 2\n(Farbe: hellgrün)\nErläuterungen\nzur Anzeige dies Unternehmers über eine Berufskrankheit\nI. Allgemeine Erläuterungen\nDie vorschriftsmäßige und rechtzeitige Anzeige einer Berufskrankheit liegt im Interesse des Ver-\nsicherten: Je schneller der Träger der Unfallversicherung von der Berufskrankheit Kenntnis\nerhält, desto eher kann er mit der Gewährung der Leistungen (Heilbehandlung, Berufshilfe,\nLeistungen in Geld) an den Versicherten oder seine Angehörigen beginnen. Sorgfältige Ausfüllung\nerspart zeitraubende Nachfragen.\nWann ist eine Anzeige zu erstat- Die Anzeige ist zu erstatten bei jeder Berufskrankheit,\nten? die den Versicherten mehr als 3 Tage arbeitsunfähig\n.macht oder tödlich verlaufen ist. Für jeden Erkrankungs-\nfoB ist eine besondere Anzeige auszufüllen. Auch wenn\ndie Berufskrankheit plötzlich wie ein Arbeitsunfall auf-\ntritt, ist dieses Formblatt, nicht die gelbe Unfallanzeige\nzu verwenden.\nIn welcher Anzahl ist die Anzeige Die Anzeige jst zu senden in 2 Stücken an den Träger der\nzu erstatten? Wohin ist sie zu Unfallversicherung (z. B. Berufsgenossenschaft),\nsenden?\n1 Stück an das Gewerbeaufsichtsamt (bei Bergbaubetrie-\nben an das Bergamt) von allen Unternehmern, die einer\nt1ewerblichen Berufsgenossenschaft angehören.\nStück ist für die Unterlagen des Unternehmers bestimmt.\nStück ist dem Betriebsrat (Personalrat) auszuhändigen.\nZusätzlich ist ein Stück an die Gemeindebehörde (Orts-\npolizeibehörde, Ordnungsamt) des Ortes der Erkrankung\nzu senden, falls eine plötzlich (unfallmäßig) auftretende\nBerufskrankheit unmittelbar zum Tod geführt hat.\nInnerhalb welcher Frist ist die An- Die Anzeige ist binnen 3 Tagen zu erstatten, nachdem der\nzeige zu erstatten? Unternehmer von der Erkrankung Kenntnis erhalten hat.\nWas ist bei Todesfällen, besonders Todesfälle, besonders schwere Berufskrankheiten und\nschweren Berufskrankheiten und Massenerkrankungen sind außerdem sofort fernmündlich\nMassenerkrankungen zu beachten? , oder telegraphisch dem zuständigen Versicherungsträger\n(oder dessen zuständiger Bezirksverwaltung) und bei ge-\nwerblichen Betrieben dem Gewerbeaufsichtsamt/Bergamt\nzu melden.","3334 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1976, Teil I\nII. Erläuterungen zu den mit O gekennzeichneten Fragen der Anzeige\nFelder, die gerastert sind, bitte freihalten.\nCD Anzugeben ist die Mitgliedsnummer beim Unfallversicherungsträger (z.B. bei der Berufs-\ngenossenschaft aus dem Mitgliedsschein oder aus der Beitragsrechnung ersichtlich).\nDie Anzeige ist an das für den Betriebssitz zuständige Gewerbeaufsichtsamt/Bergamt zu\n® senden.\nAnzugeben ist die Betriebsnummer, die dem Arbeitgeber für den Betrieb, in dem der Ver-\n® sicherte beschäftigt ist, vom Arbeitsamt zugeteilt wurde.\n® Gemeint ist die Versicherungsnummer der gesetzlichen Rentenversicherung. Falls dem Ver-\nsicherten keine Versicherungsnummer zugeteilt ist, bitte das Geburtsdatum angeben.\nDas Geburtsdatum eines z.B. am 1. Februar 1934 geborenen Versicherten ist wie folgt ein-\nzusetzen:\nTag Monat Jahr\nloi1lo12l314I\nHier nicht „Arbeiter\" oder „Angestellter\" einsetzen, sondern z.B. ,,Betriebsschlosser\", ,,Labo-\n® rantin\", ,,Schreibkraft\", ,,Lehrhauer\", ,,Steinmetz\".\nBeispiele: Schlosserei, Labor, Büro, Untertagebetrieb, Steinhauerei.\nBeispiele: Lärm, Erschütterungen, Nitrolacke, Quarzstaub, Röntgenstrahlen.\nEs wird insbesondere um Angabe der Arbeitgeber gebeten, bei denen der Versicherte früher\nin ähnlicher Weise tätig war wie beim anzeigenden Unternehmer.","Nr. 142 Tag der Ausgabe: Bonn, den 15. Dezember 1976 3335\nAbsender (Stempel)\nG) Mitgliedsnummer\nAnzeige des Unternehmers\nüber eine Berufskrankheit 1\n@ Gewerbeaufsichtsamt/Bergamt v\nl:i;\n@ Betriebsnummer des Arbeitsamtes\n4 An$chriftfelcJ für den Empfänger der Anzeige\nr 7 1 1 1 j ! 1\nUnfallart W\nMeldeart Meldejahr W\nVersicherungsträger 1· 1\nGefehrtarif lf' 1\nL_ _J\n6 Name, Vorname ® Versicherungsnummer\nTag Monat\noder Geburtsdatum\nJahr\n7 Straße PLZ Ort\n10 Staatsangehörigkeit 11 Zahl d. Kinder zw. 18 u. 25 J.\nweib• unter 18j. soweit noch in Ausbildung\nlich\n13 Seit wann bei dieser Tätigkeit?\n@ In welchem Teil des Unternehmens ist der Versicherte ständig tätig? 15 Ist der Versicherte Leiharbeitnehmer?\nnein ja\n1s Ist der Versicherte minderjährig, entmündigt oder steht er unter Pflegschaft? Ggf. Name und Anschrift des gesetzlichen Vertreters\nArt der Verwandtschaft\nverwandt\n18 Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)\n21 Anspruch auf Arbeitsentgelt besteht bis?\nTag Monat\n22 Welche Beschwerden äußerte der Versicherte? 23 Wann traten sie erstmals auf?\n@ Auf welche beruflichen Einwirkungen führt der Versicherte die Beschwerden zurück?\n25 Welche Berufskrankheit wird angenommen?\n26 Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwerden zuerst behandelt; wann?\n21 Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zur Zeit? 28 Wo befin_det sich der Versicherte zur Zeit (zu Hause, Krankenhaus)?\n30 Zeitpunkt des Todes 31 Fand eine Leichenöffnung statt? Wenn ja, wann und durch wen?\nTag Monat Jahr\nja nein\n@ Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bisher aus?\n... - --·--------- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1\n33 Welche Tätigkeit wird für die Entstehung der Berufskrankheit als ursächlich angesehen? :34 Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?\n35 Welchen gefährdenden Stoffen und Einwirkungen war der Versiche.rte ausgesetzt?\n36 Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?\n37 Welche technischen Kontrollen (z.B. Messungen) wurden am Arbeitsplatz des Versicherten durchgeführt und mit welchem Ergebnis?\n38 Welche weiteren Angaben können gemacht werden (z.B. Zeugen, frühere Meldungen von Berufskrankheiten, gleichartige Erkrankungen von Arbeitskollegen usw.)?\nName des Anzeige erstattenden Unternehmers oder seines Vertreters\n(Ort) ..................................................................... den ............................... 19 ........ ..\n(Unterschrift)\nDer· Betriebsrat (Personalrat}\nKenntnis genommen: (Falls ein Betriebsrat (Personalrat) nicht besteht, ist die zu bemerken)\n••• 111 u••• ........ , , , u , , , , , , , , , . , , , , 1 1 111 ••••••••••• .. •••••••••••• .. •••••••• .. ••••\"••1011111un1n111u11111tu1110101,1111e\n(Der Sicherheitsbeauftragtel (U'nterschriftl","3336 Bundesgesetzblatt, Jahrgang 1976, Teil I\nAnlage 3\n(Farbe: hellgrün)\nErläuterungen\nzur ärztlichen Anzeige über eine Berufskrankheit\nI. Allgemeine Erläuterungen\nDie vorschriftsmäßige und rechtzeitige Anzeige einer Berufskrankheit liegt im Interesse des Ver-\nsicherten: Je schneller der Träger der Unfallversicherung von der Berufskrankheit Kenntnis\nerhält, desto eher kann er mit der Gewährung der Leistungen (Heilbehandlung, Berufshilfe,\nLeistungen in Geld) an den Versicherten oder seine Angehörigen beginnen. Sorgfältige Ausfüllung\nerspart zeitraubende Nachfragen.\nWann ist eine Anzeige zu erstat- Die Anzeige ist zu erstatten, wenn der begründete Ver-\nten? dacht besteht, daß eine Berufskrankheit im Sinne der\nBerufskrankheiten-Verordnung vorliegt.\nIn welcher Anzahl ist die Anzeige Die Anzeige ist in zweifacher Ausfertigung entweder dem\nzu erstatten? Wohin ist sie zu Träger der Unfallversicherung\nsenden? oder\nder für den Beschäftigungsort des Versicherten zuständi-\ngen Stelle des medizinischen Arbeitsschutzes unverzüglich\nzu erstatten.\nEin drittes Stück sollte für die Unterlagen des Arztes vor-\ngesehen werden.\nWas ist bei Todesfällen, besonders Todesfälle, besonders schwere Berufskrankheiten und,\nschweren Berufskrankheiten und Massenerkrankungen sind außerdem sofort fernmündlich\nMassenerkrankungen zu beachten? oder telegraphisch dem zuständigen Versicherungsträger\n(oder dessen zuständiger Bezirksverwaltung} und bei ge-\nwerblichen Betrieben dem Gewerbeaufsichtsamt zu mel-\nden.\nII. Erläuterungen zu den mit O gekennzeichneten Fragen der Anzeige\nFelder, die gernstert sind, bitte freihalten.\n® Gemeint isl die Versicherungsnummer der gesetzlichen Rentenversicherung. Falls dem Ver-\nsicherten keine Versicherungsnummer zugeteilt ist, bitte das Geburtsdatum angeben.\nDas Geburtsdatum eines z.B. am l. Februar 1934 geborenen Versicherten ist wie folgt ein-\nzusetzen:\nTag Monat Jahr\nlo1 lo1 2 I 3j41\n® Nummer 8 und weitere Nummern wurden aus technischen Gründen ausgespart.\n@ Hier nicht „Arbeiter\" oder „Angestellter\" einsetzen, sondern z.B. ,,Betriebsschlosser\", ,,Kraft-\nfahrer\", ,,Lohnbuchhalter\", ,,Lehrhauer\", ,,Steinmetz\".\n@ Hier sind ein kurzer Untersuchungsbefund mit kennzeichnenden Krankheitsmerkmalen (An-\ngabe „Ekzem\" genügt nicht) und soweit erforderlich auch Untersuchungsergebnisse z. B. des\nUrins, des Blutes, von Hauttestungen, Röntgenuntersuchungen, Audiogramme und ähnliches\nanzugeben. Der Untersuchungsbefund kann auf einem Beiblatt fortgesetzt werden. Sonstige\nUnterlagen sind beizufügen.\n@ Es wird insbesondere um Angaben zu gleichen oder ähnlichen früheren Erkrankungen\ngebeten.\n@ Hier können z.B. Angdben über gefährdende Stoffe und Einwirkungen, technische Kontrollen\n(Messun~wn) am Arbeitsplatz des Versicherten, Zeugen, frühere Meldungen von Berufs-\nkrankheiten, gleichartige Erkrankungen von Arbeitskollegen gemacht werden.","Nr. 142 - Tag der Ausgabe: Bonn, den 15. Dezember 1976 3337\nAbsender (Stempel)\nÄrztliche Anzeige 1 Mitgliedsnummer\nüber eine Berufskrankheit j l\n2 Gewerbeaufsichtsamt/Bergamt\n3 Betriebsnummer des Arbeitsamtes\nl\n4 Anschriftfeld für den Empfänger der Anzeige\n7 1\nUnfallart L:J\nMeldeart ~ Me.ldejahr W\nVersicherungsträger 1\nGefahrtarif 1\nL _J\nName, Vorname Versicherungsnummer oder Geburtsdatum\n5\nTag I Monat Jahr !\n. f\n7 Straße PLZ Ort\n10 Staatsangehörigkeit\nmännlich _ --·-- _O.:~~lic_h ______ L __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __i___ _ _ _ _ _ _._j__;_:c.c.J._ _ _ __L_-1--.......J\n11 In welchem Unternehmen ist der Versicherte zur Zeit ständig tätig?\n@ Als was ist der Versicherte regelmäßig eingesetzt? 13 Seit wann bei dieser Tätigkeit?\n11! Krankenkasse des Versicherten (Name, Ort)\n22 Welche Beschwerden äußerte der Versicherte? 23 Wann traten sie erstmals auf?\n>--------·-··------·-·--·--· - -\n24 Auf welche berufliche Einwirkungen\n---------------------------'------------------!\nführt der Versicherte die Beschwerden zurück?\n25 Welche Berufskrankheit liegt vor oder wird angenommen?\n@ Ergebnis der Untersuchung mit DIAGNOSE (Unterlagen bitte beifügen)\n----·-·------··-·-----------------------------------------------------j\n@ Vorerkrankungen\n·------·-··-----------------~-------------------L-------------1\n2a Welcher Arzt (Anschrift) hat den Versicherten wegen seiner Beschwer• 29 Welcher Arzt (Anschrift) behandelt den Versicherten zur Zeit?\nden zuerst behandelt, wann?\n-------------~-------------+-------------------------------1\n30 Wo befindet sich der Versicherte zur Zeit (zu Hause, Krankenhaus, 31 Welche Behandlungsmaßnahmen wurden eingeleitet und wann?\nSanatorium)?\nkeine\n32 1st der Versicherte tot? 33 Zeit!]unkt des Todes\nTag Monat Jahr Stunde Minute\n_:eiri__Qia -~---- _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ c_ _._____,_---'--~-'--~-~--'---'----'--'------------'----''-\"---l\nWenn ja, wann und durch wen?\n34 Fand eine Leichenöffnung statt?\nnein ja\n....., 35 Name und Art des Unternehmens, in dem die Ursache der Erkrankung vermutet wird PLZ Ort, Straße\n.:.=\nCl\n:~1- C\n36 Welche Tätigkeiten übte der Versicherte bisher aus?\nC a,\n~j 37\n·----··-·-··-----------------,----------=-~c--c-----c-~-----,~-,----c-----1\nWelche Tätigkeit wird für die Entstehung der Berufskrankheit als ursächlich angesehen? 38 Wann wurde diese Tätigkeit verrichtet und wie lange?\nl~ ....\n..0>\n:::,\nN\n.,\"C 39 Wurden arbeitsmedizinische Vorsorgeuntersuchungen durchgeführt? Wenn ja, wann, durch wen und mit welchem Ergebnis?\n]\n18, @ Welche weiteren Angaben können gemacht werden?\nC\n<(\n(Ort) ....................................................................................................... den ................................................... 19 ............, .. ..................... .. ...........\n, , , , ..........................................................\n( Unterschrift des Arztes)\nAnschrift: ......................................................................................................................................................................... ..\n~i~t~~heck• Konto: ..................................................................................................is~~ki~;\";~·~hii° ...................................\nBeidruck des Namenstempels oder Wiederholung des Namens\nin Schreibmaschine erforderlich"]}